| 第三回 こどもの健康セミナー 平成１５年９月２０日（土） |
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| 『食物アレルギー』 |
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| セミナーのスライドの原稿をもとにまとめています |
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| セミナーの内容 ＊アレルギーは免疫病のひとつ ＊食物アレルギーと食物不耐症の違い ＊食物アレルギーの原因抗原 ＊食物アレルギーの診断：IgEと食物負荷試験 ＊食物アレルギーの治療：除去食療法 ＊口腔アレルギーと花粉症 ＊食物依存性運動誘発性アナフィラキシー ＊食物アレルギーの予防 ＊衛生仮説とその先にあるもの |
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| アレルギーは免疫病のひとつ 免疫とは 外界から身を守る仕組みで 疫病を免れるという意味です アレルギーとは allos（変わった）、ergon（力）が語源で 体を守る免疫が、逆に体を傷めるということです |
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| 免疫の主役：「抗原」 「リンパ球」 「抗体」 抗原とは 細菌、ウイルス、花粉、食物などです ヒトの体にとっての異物です 貪食細胞は 異物が体に有害か見分け、Tリンパ球に情報伝達します Tリンパ球は Bリンパ球に抗体産生を命令します Bリンパ球は 抗体をつくります 病原体に対しては IgM抗体、IgG抗体をつくります→Th1系 アレルゲンに対しては IgE抗体をつくります→Th2系 |
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| アレルギー反応のしくみ |
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| 食物による副作用の分類 |
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| 食物不耐症の例をあげると 仮性アレルゲン ヒスタミン（ほうれん草、トマト、なす） セロトニン（バナナ、キウイ、パイナップル） コリン（たけのこ） 代謝異常 ホットドッグ頭痛（亜硝酸Na代謝異常） 中華料理店症候群（グルタミン酸Na代謝異常） |
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| 食物アレルギーになりやすい因子として ＊遺伝的な素因 アレルギーになりやすさです ＊摂食した抗原（アレルゲン）の量と種類 感作の成立しやすい卵、牛乳、魚、ピーナッツの摂取 ＊新生児期の免疫系の未熟 胎児はお母さんの免疫反応で排除されないためTh2タイプの免疫バランスを保ちます 生まれた後は、環境中の細菌に暴露されてTh1タイプの免疫を発達させます Th1の発達にはバランスのとれた健康な腸内細菌叢が必要です ＊新生児期の消化管粘膜防御の未熟 |
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| 消化管のアレルギー防御作用 消化管からの塩酸、粘液、消化管ホルモン、粘膜蛋白、消化酵素の分泌が食物抗原進入のバリアとなります 消化管のつくりだした免疫グロブリンIgAが侵入した食物抗原を除去します 乳児は母乳中のIgAで守られています 食物蛋白に対する免疫反応が抑制された「経口寛容」oral toleranceの状態にあります 経口寛容とは、 本来なら無害な食物に対して過剰な免疫反応をおこさせずに受け入れるということです すなわち、消化管が発達してくれば食物アレルギーは寛解します |
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| 食物アレルギーの臨床症状 食物アレルギーの頻度は 乳幼児 8% 学童 6% 成人 2% といわれています |
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| 食物アレルギーの年齢別発症頻度 小児のみの統計では、１歳未満 48%、１歳 22%、２歳 11%、３〜５歳 11% 成人も含めた統計では、１歳未満 33%、１歳 18%、２歳 9%といわれています いずれも年齢が低いほど頻度が高いことを表しています |
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| 食物アレルギーの臨床症状 ちょとしたかゆみからショック症状まで幅広くあります 多くは食べてから1時間以内に発症します これを即時型アレルギーといいます そのなかで消化器・呼吸器症状をともなうものを、アナフィラキシーといいます さらに血圧低下、意識障害をともなうものを、アナフィラキシーショックといいます 食べてから1〜2日後に発症 これを遅延型アレルギーといいます |
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| 食物アレルギーの臨床症状 即時型反応 ＊口腔アレルギー症候群 oral allergy sundrome 口唇、舌、口蓋、咽頭の掻痒、ちくちくした痛み ＊消化管反応 悪心、腹痛、疝痛、嘔吐、下痢 ＊皮膚反応 蕁麻疹、血管性浮腫、掻痒、発赤 ＊呼吸器反応 鼻炎、咳嗽、喉頭浮腫、喘鳴 ＊アナフィラキシー・アナフィラキシーショック チアノーゼ、血圧低下、ショック ＊食物依存性運動誘発アナフィラキシー |
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| 食物アレルギーの臨床症状 遅延型反応 ＊アトピー性皮膚炎 ＊食物依存性腸疾患/腸炎 生後1週間〜3ヵ月以内に易刺激性、食欲低下、下痢、体重増加不良、嘔吐、血便 |
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| 食物アレルギーの原因抗原 乳児アトピー性皮膚炎を誘発するのは 乳製品＞卵＞小麦＞大豆＞魚貝類＞肉類の順に ショック（成人も含む）を誘発するのは 卵＞乳製品＞小麦＞そば（２歳以降で増加）＞ピーナッツ＞エビ＞イクラ＞キウイ ＞もも＞大豆＞イカ＞山芋の順になるといわれています |
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| アレルギー物質を含む食品に関する表示について 5食品についての表示義務が 2002年4月に法令で規定されました 特定原材料：5品目 卵、乳、小麦は食物アレルギーの症例数が多いことから そば、落花生は食物アレルギーの症状が重篤なため これらの食品に関しては微量混入・添加物のレベルでも表示義務があります |
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| アレルギー物質を含む食品に関する表示について 表示を奨励する特定原材料 19品目は あわび、イカ、いくら、エビ、オレンジ、カニ、キウイフルーツ、牛肉、クルミ、さけ、さば、 大豆、鶏肉、豚肉、まつたけ、もも、やまいも、リンゴ、ゼラチン ただし店頭で量り売りされる惣菜・パンなどや、その場で包装されるもの、注文してから作るお弁当には表示されません また19品目は微量では表示されません |
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| 小麦アレルギーの児が米で作られているはずの「ビーフン」でアナフィラキシーをおこした事件がありました 末端の製造工場で小麦が混入していたのが原因でした アレルギー物質の表示義務がなされてもまだまだ安全というわけにはいきません |
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| 食物アレルギーの 検査 血清中のアレルゲン特異IgE抗体 IgE RASTがよくつかわれます 0から6段階表示で 0：陰性 1：擬陽性 2以上：陽性です しかし検査のアレルゲンが限られており 異種食物間の交差反応が多く存在します 皮膚パッチテストもよくつかわれますが、いずれの検査も食物アレルギーを確実に診断できません 詳しい問診がなによりも大切です そのためには食物日誌が有効です |
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| 食物アレルギーの診断 血清中のアレルゲン特異IgE抗体が陽性であることは そのアレルゲンに対して感作が証明されているにすぎません 感作していることはアレルギーが発症するということを必ずしも意味しません 詳しい問診と食物日誌などから、その食物の摂取により明らかに症状が観察されることは診断に大きな意味をもちます 食物を食べさせて症状がでる 経口負荷試験や 食物を除去して症状の改善が得られる 食物除去試験が診断を助けます |
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| 経口負荷試験と食物除去療法 各論 |
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| 鶏卵 鶏卵製品で明らかなアレルギーがあるまたは 1歳未満で卵白特異的IgE抗体のスコアが1以上→鶏卵、その加工品の除去 2歳前後から解除する経口負荷試験を行います 固ゆで卵黄→クッキー→食パン→カステラ、卵ボーロ→スクランブルエッグ、固ゆで卵 多くは2〜3歳までに寛解します IgEクラス2以下なら大部分が IgEクラス3でも2人に1人は食べれるようになります |
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| 牛乳 乳製品で明らかなアレルギーがあるまたは 1歳未満で牛乳特異的IgE抗体のスコアが1以上→牛乳、その加工品の除去 牛乳蛋白は消化酵素に消化されやすいので、多くは1〜2歳で寛解します 牛乳経口負荷試験 牛乳ビスケット→食パン→ペプチドミルク、ペプティヨーグルト→ヨーグルト →加熱牛乳→生牛乳 代価粉ミルクには以下の種類があります アミノ酸配合乳（エレメンタールフォーミュラ、明治605Z） 牛乳アナフィラキシーの児の代価粉ミルクです カゼイン分介乳（森永MA1、明治エピトレス、雪印ペプディエット） 乳清加水分解乳（森永ペプチドミルク、明治のびやか） |
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| 大豆 大豆製品で明らかなアレルギーがあるまたは 1歳未満で大豆特異的IgE抗体のスコアが1以上→大豆、その加工品の除去 ただし 納豆、みそ、醤油はアレルゲン性は低いので摂取できる場合が多い 発酵するとアミノ酸が分解するためです しかし 醤油で過敏反応陽性のときは、代価食品として 代価食品：non大豆味噌、non大豆醤油 1歳過ぎでIgEクラス4以下の場合には、厳密な除去が必要ない例がほとんど 大豆経口負荷試験 味噌類→納豆→豆腐→煮大豆 |
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| 小麦 小麦特異的IgE抗体陽性でも無症状からアナフィラキシーまであります 即時型反応の多くは小麦IgE抗体値が高く、米が低いので米は食べれることが多いです 寛解しにくく 3歳でも食べれるのは約半数です 代価食品として 米 雑穀：ひえ、あわ、とうもろこし 同じイネ科に属するので代価として利用できないことがあります：交差抗原性 連続摂取でアトピー性皮膚炎が悪化する例もあります：この場合、回転食も問題です |
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| 米 米特異的IgE抗体が陽性でもほとんどの症例は経口摂取しても無症状であることが多いです それで安易な除去はさけます 代替食品をとる場合は、脂質やビタミンの不足に注意します 酵素処理米：ファインライス、ケアライス 超高圧処理米：Aカット米 |
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| そば そばアレルギーの症状は少量でも激烈です 菓子類・麺類などへの微量の混入にも注意しなければなりません そばと同じ釜で茹でた麺類の摂取やそば枕を避けます 隠し味で菓子類、ふりかけなどにそば粉が入っている場合があります そばアレルギーでは、そばIgE抗体値が高く、米、小麦は低いことが多いです そば、米、小麦IgE抗体値が同じく高いときは穀物の共通成分に反応しているにすぎないので その場合は、そばIgE抗体値が陽性でも食べれることがあります |
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| ピーナッツ 欧米に多かったのですが、日本でも最近増加してきました アナフィラキシーを起こす危険が高く 約30%は他のナッツ類にも反応します アウトグロー（自然寛解）しにくく成人まで持続します ごま アナフィラキシー例が増加しています |
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| 魚、甲殻類、獣肉 青魚がアレルギーを起こすわけではありません 魚肉の主要アレルゲンのパルブアルブミンはいずれの魚にも存在します IgE抗体がすべての魚で陽性になることが多いです ちなみにさばアレルギーの正体は魚アレルギーではありません さばに寄生するアニサキスアレルギー 付着した細菌によりヒスタミンが蓄積 不飽和脂肪酸が酸化して過酸化脂質が蓄積による非免疫機序によります エビ・カニアレルギーはアナフィラキシーに注意します 甲殻類アレルギーは貝類にも注意します 肉類アレルギーは交差抗原性が低いので 多くの肉類に反応しても、羊肉、兎肉、七面鳥が代価食品に利用できます |
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| 果物 果物や野菜アレルゲンには広い交差抗原性があり数種類の食物にアレルギーをおこします 果物ラッテクスアレルギーではゴム手袋に反応します バナナ、アボガド、クリ、キウイ、パパイアマンゴとラテックスゴムに交差抗原性があります 口腔アレルギー症候群 Oral allergy syndrome (OAS) 花粉症患者に多く 花粉の共通抗原をもつ果物の摂取で口腔、咽頭の違和感、浮腫を生じます |
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| 口腔アレルギー症候群 (OAS) |
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| 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー 発病年齢・原因食物 アレルギー原因食品を食べた後、数時間後に運動をすることで起こるアナフィラキシーです 中学校や高校など10歳代での発病が多く 約9000人に1人の頻度で 男性に多く 原因食物としては 小麦、エビ・カニ、イカ、貝類などが多い 魚、牛乳、卵、そば、豚肉、オレンジ、リンゴ、ゼラチン、ピーナッツ、マツタケが報告されています |
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| 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー 誘因 給食後の昼休みや、給食後の5時間目の体育の授業中に多く 腸管透過性が運動によって亢進するためです 運動による消化管機能の変調が誘発します アスピリンなどの非ステロイド性解熱鎮痛薬が誘発因子となることがあります 原因食物摂取＋運動＋アスピリン 花粉 小麦が原因の場合はイネ科花粉飛散時期に発病することが多いです |
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| 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー 診断・治療 発病時の状況の詳細な問診が重要です 少なくとも発病6時間前までさかのぼって食べたものを調べる 誘発試験での誘発率は低いです 治療 食べたら運動しない、運動するなら食べない |
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| 疾患別の食物アレルギーの頻度 以下の疾患のなかで食物アレルギーが占める割合は アナフィラキシー 35〜55% 小児アトピー性皮膚炎 30〜60% 蕁麻疹 20% 喘息 5〜10% |
| 食物アレルギーの治療と予防 |
| 妊娠中の母親の除去食は必要か？ 妊娠中の母親がアレルギー除去食をしても、こどもの食物アレルギーを予防できるという明らかな証拠はありません ただしピーナッツは除去すします |
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| 魚の油でアレルギーの予防 n-6系多価不飽和脂肪酸 リノール酸など 動物性脂肪がアレルギーの誘引になります n-6系多価不飽和脂肪酸からできるロイコトリエンはアレルギー反応の強力な伝達物質のとなります n-3系多価不飽和脂肪酸 イコサペンタエン酸、ドコサヘキサエン酸など 魚の油に含まれる、n-3系多価不飽和脂肪酸はリノール酸の働き過ぎを抑えて、アレルギー反応を抑制します |
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| プロバイオティクスとプレバイオティクス プロバイオティクス 体に有益な腸内細菌（善玉菌：乳酸菌、ビフィズス菌）を食生活に取り入れることです 低下した免疫、いき過ぎた免疫（アレルギー）を正常化します そしてTh1/Th2バランスを整えます プレバイオティクス オリゴ糖、食物繊維が善玉菌を腸の中に生着させるために必要です これをプレバイオティクスといいます |
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| 食物アレルギーの予防的薬物療法は以下の時に考慮します 除去食療法だけでは十分な効果が得られないとき 項目の食物抗原に陽性で除去に困難が生じる場合 学校や保育園の給食で，除去が不十分になってしまう場合 次第に除去食を緩和していく場合 |
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| 食物アレルギーの予防的薬物療法 食物摂取による誘発症状を予防する 抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（ザジテン、セルテクト） ただし抗アレルギー薬により感作が予防できる証拠はありません 経口インタール 食前に内服して腸管でのアレルギー反応を予防します 整腸剤 腸内細菌叢のバランスを保ち、間接的にアレルギーを予防します |
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| 食物アレルギーの薬物療法 蕁麻疹にはアタラックス P アナフィラキシーにはセレスタミンを使います |
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| 食物アレルギーを有する小児に対して注意する薬物 鶏卵アレルギーで注意するのは 塩化リゾチーム：ノイチーム、レフトーゼ 牛乳アレルギーで注意するのは タンナルビン、メイアクト、一部の整腸剤 ゼラチンアレルギーで注意するのは SPトローチ、アタラックス錠、オラスポアDS エスクレ坐薬、口腔用ケナログ |
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| 衛生仮説 |
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| アレルギーは免疫寛容が働かないためにおきる病気です 免疫寛容とは 異物が侵入してきても、本来無害な花粉や食物には免疫を働かせない仕組みです 免疫寛容が働かないとは 過剰な免疫応答でIgE抗体が産生されることです IgE抗体産生を制御する仕組み、すなわちTh1/Th2バランスを保つ仕組みが必要です |
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| 衛生仮説 |
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| 衛生仮説 |
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| 衛生仮説 こどものアレルギー発症を減らす生活環境とは、 適度に細菌に出会う機会のある自然に恵まれた環境ともいえます アレルゲンを避けるだけではなく、Th1の力を伸ばしてTh2の働き過ぎを抑制するような、免疫力の健全な発達を促すことも考える必要があります |
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| 食物アレルギーの社会的・医学的問題 |
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| 食物アレルギーの社会的問題 アトピー性疾患実態調査（厚生省 1992年） 食物（主に鶏卵、牛乳）を除去している母親が8〜10%に達していました 授乳中の母親の71%が医師の診断によらない、 母親同士の伝聞や育児書などからの情報に基づいて除去していました 明白な根拠に基づいて制限しているということが大きな社会的問題です |
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| 食物アレルギーの医学的問題 除去食療法の適応、手法、継続期間、除去食解除の時期についてまだ一定の見解がありません 日本小児アレルギー学会の食物アレルギー委員会で検討中です |
